在医院里有这么一幕：在同一个病房，两个病床上各住着一个孩子，两个孩子住院的原因也都一样—疝气。
陪着孩子的当然是孩子的父母，除了孩子的父母，这两张病床还各有一个探视的客人，这两个探视的客人有着共同的身份，保险代理人，不过这两张病床上的孩子并不认识，看护他们的大人也互相并不认识，两个保险代理人不是同一个公司的，也互相不认识，只见其中一张病床的保险代理人，不断给这张病床的孩子的家长道歉，为什么道歉呢？
因为这个孩子有保险，可是疝气手术没有办法理赔，为什么没有办法理赔呢？因为疝气是先天性的，作为孩子的家长虽然没有发火，但是脸上的表情也透露出来不快，保险代理人道歉之后讪讪地走了。
我们把视角切换到另外一张病床，另外一张病床的所有人目睹了刚才我说的这一幕，另外一张病床的孩子的家长问自己的保险代理人真的没办法理赔吗？这个保险代理人并没有给出明确的答案，只是跟他说你等着，我去给你争取。
于是他离开了病房，来到了自己的公司，找到了理赔部的老师，问理赔部的老师疝气是不是都是先天的？理赔部的老师说基本上都是。他追问了一句，那有没有可能不是先天的。理赔部的老师说：一般来说，剧烈撞击引起的疝气可能不是先天的。
这个保险代理人得到了这个答案之后，马上赶到了孩子的学校，跟学校的相关老师说明了情况：
您的某个年级某班的某某孩子，他家里家庭条件比较困难，现在疝气住院，您能不能开一张证明，证明他在课间跟同学嬉戏打闹，撞到了桌子上，学校有些迟疑，怕承担责任，但是经过反复的沟通，并且声明不用学校承担任何责任，学校终于把这张证明给开出来了，拿到这张医院，找到了孩子的主治大夫，让孩子的主治大夫在病因当中加入了这一项嬉戏打闹剧烈撞击，这个案子的结果自然就是顺利理赔了。
这是大约三年前我们的一位前辈在给我们讲理赔经验时说的他亲手经办的一个案例，这位前辈说过这样一句话，虽然我们是保险公司的代理人，但是我觉得让客户顺利拿到理赔是我最大的责任，虽然说刚才我说的这个案例可能有那么一点点骗保的嫌疑，不过这句话我是非常的赞同。
无论我们在哪里卖保险，在银行也好，在中介公司也好，在保险公司也好，反正我认为理赔才永远是最大的卖点。
刚才这个案例透露了一个事实，先天性的疾病在保险当中往往是免赔的，这个原理也好理解，保险保障的是未发生的风险，将来不确定的风险，而先天性疾病是从一出生就有的疾病，说到这里可能有人要打一个大大的问号。
既然先天性疾病是从一出生就有的，那为什么出生的时候没犯病，反而是过了几年有的，甚至是过了几十年才犯病了，比如说疝气不一定出生的时候就犯病，比如说先天性心脏病，可能真的过了几十年才犯病，这你怎么解释呢？
这个问题有人在饭团当中已经提问过了，张医生也给了解释，张医生是这么说的：先天性疾病一定是出生的时候就有的，之所以出生的时候没发现是因为出生的时候没有做这一项检查，不过正因为先天性疾病不是出生的时候一定会犯病，所以往往就在这一点上保险公司和客户容易引起纠纷，而作为中间人，我们卖保险的这些人往往也很难理解。
我手里有一份保险合同的条款，在这份条款的除外责任当中就包括遗传性疾病先天性畸形变形或染色体异常，那到底什么是先天性畸形变形或染色体异常呢？
条款当中对这个名词给了标准的是:指被保险人出生时就具有的畸形变形或染色体异常，先天性畸形变形和染色体异常依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（Icd-10）确定。这份文件一出来您就知道了，其实先天性畸形变形是有严格的标准的，并不是保险公司自己定的，医院定的。（Icd-10）这份文件咱们不多说，您要是听过我以前的节目，包括您仔细看条款，对这份文件应该是不陌生的。
这份文件的第17章讲的就是先天性畸形变形和染色体异常，有了这份文件可以在一定程度上缓解保险公司和客户在先天性疾病的理解上的分歧，这方面的纠纷真的挺多的，比如说今天咱们要说的这个案例。
客户魏某向保险公司申请理赔，申请的理由是心脏瓣膜手术，我们都知道心脏瓣膜手术是重大疾病保障当中的一种定义，非常简单，实施了开胸的心脏瓣膜置换或修复的手术，这个案子的结果最终是拒赔了，为什么拒赔了呢？
有两点，第一点就是刚才咱们说的先天性心脏病，这一点在病历当中是很明确的体现出来了，另外一点就是这个客户他并没有实施开胸的心脏瓣膜的置换或修复手术，客户接受的治疗是什么呢？房间隔缺损修补术！这房间隔缺损修补术和心脏瓣膜手术，这有什么区别呢？
我们都知道心脏有左心房、右心房、左心室、右心室，这个瓣膜是心房跟心室之间阻隔的这么一个东西，他能自己开关，而房间隔是什么呢？房间隔就是心房与心房之间的一道，相当于是墙壁，这是不能开关的。房间隔缺损就说明心房之间的这道墙有问题，这是一个先天性的畸形，这和心脏瓣膜手术还是搭不上边的。
今天这个案子就这么多，比较简单，不过我还是想多说几句。
先天性疾病不保这个的确符合保险的原理，但是作为客户，作为民众，他不懂医学，对于先天性疾病的理解不够深刻，也是产生纠纷的原因，有没有一种方法可以调和这个东西呢？
除了我们这些卖保险的把保险责任讲清楚，我觉得保险公司也可以在保险责任上做一些优化，比如说先天性疾病在多长时间之内没有发病，将来发病了可以按照正常的疾病来理赔，这个可不可以探索呢？或者说市场上是不是已经有了这样的保险产品呢？我想听听您的意见。
——以上摘自《核保和理赔是怎么工作的》
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