术后处理
当出现中等或较大的软组织缺损时，可使用肌肉瓣。虽然肌肉瓣可与皮肤成分一起采集，但仅采集肌肉是必要的。然后用中厚皮片覆盖。在手臂和肘部，背阔肌可作为一期远端带蒂旋转皮瓣。大多数其他重建是通过使用股薄肌、腹直肌、背阔肌或前锯肌进行的。当出现功能缺损时，应考虑使用功能性游离肌肉移植来提供功能恢复和软组织覆盖。在术后即刻，四肢用夹板固定在适当的位置，以防止囊膜缩短和对修复结构的张力。抬高是必要的，以减少水肿和帮助控制疼痛。病人的疼痛和焦虑应得到充分控制。环境温度应至少为25°C，并根据患者的体温进行调整。水合作用应充分，以保持尿量在80至毫升/小时之间。抗凝治疗被许多外科医生使用。然而，作者选择使用肝素；术后4-6天每天使用阿司匹林。术后继续适当的抗生素治疗，并根据培养结果进行必要的修改。肢体和皮瓣的监测至关重要。只有在有训练有素的护理人员的良好监测环境下，才能早期发现动脉灌注不足或静脉充血。如果对组织活力有疑问，则释放敷料，暴露整个血管重建组织，用多普勒检查进一步评估灌注、充血、温度、肿胀和颜色。仅释放敷料就足以改变血管问题。如果30分钟后生存能力仍有疑问，立即重新探查和进一步评估可以防止血管重建组织的失败，无论是四肢还是游离皮瓣。早期积极的肢体康复是取得成功的重要因素。早期运动可以减少水肿、粘连和疤痕。它可以防止肌肉萎缩，并通过重塑胶原纤维促进软组织的愈合。康复计划的细节取决于现有的损伤和重建程序。
基础科学/疾病过程
上肢功能和面部表情是人类的两个主要特征。手在空间中的移动以及精确的抓握、捏捏和定位，使我们能够执行最基本到最复杂的任务，从而实现我们的愿望、梦想和抱负。没有手的人就像没有翅膀的飞机。几乎所有的任务都将手的定位与肩部、肘部和手腕的运动相结合，然后是复杂的手指关节位置操作，以及内在和外在的肌肉力量调节。上肢任何部位的损伤，无论是如何包括颞顶筋膜、肩胛旁筋膜和前臂桡侧筋膜。将游离筋膜瓣置于缺损处，然后用未脱落的中厚皮片覆盖。然而，根据我们的经验，对于肌腱松解术或其他手术，很难提起筋膜瓣。图12.6手被9吨重的压力机夹住后的视图。这是“损坏”的定义，但不幸的是它也无法出售。损伤是由高能量的力量造成的。高功率设备——农业（玉米采摘机、谷物螺旋输送器）、工业（冲床、电锯）或家用（割草机、吹雪机）——可能造成此类伤害（图12.6）。此外，枪伤、爆炸物和机动车辆事故（特别是病人的手臂在车窗外）也是许多病例的原因。损伤可能是尖锐的，压碎的，撕脱性的和热的成分。伤口可能严重挫伤，这取决于损伤的部位和机制。轻微伤害的类型，可能会立即损害和长期削弱用户的执行能力。看看工伤对我国经济的巨大负面影响吧。生产力下降，医疗费用上升，工作环境被破坏，更不用说痛苦和功能丧失所造成的巨大的个人和家庭痛苦。有人估计，从上肢创伤到经济损失高达数千亿美元。鉴于广泛的上肢损伤会导致严重的问题后果，从一开始就进行早期诊断和更重要的战略性的合理治疗是至关重要的。广泛的皮肤和软组织损伤以及涉及多个结构的复合伤必须积极处理，手部很少有开放性伤口处理和二次意图愈合发挥作用的情况。从第一次评估的那一刻起，重建外科医生的头脑中就应该始终保持最大限度的运动和感觉，并优先考虑迅速缝合伤口。术语“损伤”通常用于描述严重创伤后的手和上肢。Gregory等人。用来形容皮肤、骨骼、血管和神经四个器官和组织系统中至少有三个受到严重伤害。根据《牛津英语词典》的说法，撕裂是指“通过切割、撕裂或压碎，使其达到某种程度上无法辨认的状态”。这些定义中的每一个都意味着严重的高能损伤，涉及多个解剖结构，通常是在一个扩展的地形上。截肢包括从身体上完全切断一部分。这在上肢很常见，从指尖截肢（一种极为常见的损伤，也是急诊科最常见的损伤之一）到整个上肢肩部截肢。虽然指尖截肢可以用多种方法（大多数是良性忽视）来处理，且效果很好，但对主要肢体截肢的处理可能会导致严重的功能和美容畸形，并在管理中出现严重的局部和系统问题。截肢再植需要显微外科技术，可能需要其他程序才能最终恢复功能。挤压伤可能也可能不会导致截肢，但与直接和锐利的截肢相比，挤压伤对相关结构的损伤要大得多。这些损伤通常会导致骨和软组织结构的严重丧失，并且在生存（如果需要再植）和功能方面的结果都要差得多。熟悉骨和软组织重建的各种选择，以及神经和肌肉肌腱重建，往往是必需的。撕脱伤主要累及上肢软组织。这些损伤的病因通常是由于辊压机的工业事故造成的，这些事故会导致手部骨脱位，并可能导致手部整个软组织包膜的丢失（图12.7）。尽管这些损伤的重建和重建通常导致严重的创伤。早期运动对于这些损伤的合理结局至关重要。图12.岁男性，手部皮肤及指骨远端撕裂伤。这是一个毁灭性的伤害，需要一些程序来进行充分的重建。当手被夹在两个滚轮之间时，滚轮受伤，这两个滚轮的功能通常是压缩金属板。这可能导致一系列伤害，包括手部皮肤脱皮、骨折，以及手和前臂所有组织的潜在挤压。这些都是毁灭性的损伤，需要外科医生的整个医疗设备来处理骨骨折、脱位、软组织损伤造成的覆盖和功能问题（图12.8）。仔细评估患者和受伤情况，制定治疗计划，由经验丰富的团队进行细致的手术治疗，以及早期积极的康复治疗，可降低与这些损伤相关的发病率。诊断/患者介绍急诊室病人的评估对高能量损伤患者的评估包括彻底的创伤检查，从气道、呼吸和循环的基础知识开始。虽然肢体损伤通常是最明显的损伤，但仔细评估整个患者是否存在潜在的生命危险或其他相关损伤，对于制定治疗计划至关重要。患者的病史集中于损伤的时间和机制以及损伤的任何相关化学、电气或热成分。损伤机制和损伤时间是确定损伤区域和预测肢体抢救能力的最重要因素，在缺血时尤为重要。通过病史来确定患者对长时间麻醉的耐受能力，这种麻醉可能导致严重失血、液体转移和缺血组织血运重建后代谢副产物的释放。糖尿病、高血压、血管炎或其他炎症性疾病以及吸烟史都会对治疗结果产生不利影响，在制定治疗计划时应予以考虑。同样，职业史和社会史在确定术后依从性和实现重建目标方面也很重要。对肢体抢救或微血管修复和/或重建的指示。然而，在选择重建类型和更好地预测结果时，应考虑这些因素。图12.8（A）27岁男性，手被压路机夹住。注意肌肉撕裂和手的位置。（B）手和手腕的APX光片。患者在第3和第4射线之间有一个纵向脱位（一个“环钩周围豆状”损伤），这是典型的手部挤压伤。（C）手和手腕的侧位X光片。注意，在这张图中拇指腕掌关节脱位，也是手部挤压伤的典型表现。肢体损伤的检查应该是系统的，包括血管状况、骨骼稳定性、运动和感觉功能以及软组织丢失。血管状态通过评估外周脉搏、颜色、温度和远端毛细血管再灌注时间来评估。脉搏血氧仪通常在急诊室很容易获得，有助于评估手指缺血。也可以使用多普勒检查和血管造影。然而，肢体损伤的动脉造影检查可能只是延迟血管重建，而且应该有选择性地使用。骨骼损伤的临床评估标准是畸形、破裂或骨压痛。应拍摄整个肢体的射线照片，尤其是评估损伤程度上下的关节。应记录运动和感觉检查。检查者应该意识到，肌肉、肌腱或神经损伤以及缺血都可能导致运动或感觉丧失。然而，肢体损伤的最终评估是在手术室进行的，但是，在对不能活动的组织进行清创之后。在肢体损伤危及肢体缺血的情况下，血管状态的评估通常在手术室进行，而不需要进行动脉造影。然而，术中血管造影可能有助于确定动脉损伤的程度和程度。在手术室拍的照片质量通常比在急诊室拍的好，因为可以在不引起病人不适的情况下定位四肢。牵引放射学可以更好地描述骨折模式和碎片数量，尤其是在评估腕关节和肘关节内骨折时。在治疗的整个过程中，从最初的评估到治疗结束，都应该对损伤进行摄影记录。临床提示初期管理?必须清除所有非生命组织?保存完整的血管、神经和肌腱?可能需要在24-48小时内返回进行重新评估?固定在管理中很重要?内固定优越?考虑跨越接缝的“跨越”板?清理时，考虑时间和覆盖类型?可能需要早期皮瓣覆盖神经血管结构?可在皮瓣下重新清创?适当时考虑单阶段重建?用移植物重建肌腱?用移植物重建神经?考虑延迟骨重建或血管化骨移植当病人第一次出现在急诊室时，病人管理的计划就开始了。然而，一般情况下，应避免多个医生（急诊医生、实习生、住院医生、同事等）对肢体进行多次检查。在未经麻醉的病人中，这是痛苦的，并导致进一步的焦虑，这可能导致血管痉挛和进一步的问题。必须评估四肢的循环质量，并在一次检查中大致了解软组织缺损。在急诊室对四肢（以及截肢情况下的远端）进行的X光检查也可以让我们了解在骨固定方面需要什么。任何可能需要包括骨固定、血运重建（包括潜在的血管移植物供区）和覆盖范围，都必须获得同意。虽然急诊游离皮瓣是很少指示，病人也应告知潜在的软组织皮瓣供区。还应告知患者和家属进一步手术的必要性，包括在头几天进行的第二次检查/清洗。
重建规划
在决定如何最好地治疗四肢损伤时，要考虑各种因素。它们可以大致分为病人因素和肢体因素。相关的患者因素包括患者的一般情况、年龄、利手习惯、职业、功能要求和社会经济背景。导致心肺或血液动力学损害的相关损伤以及先前存在的医疗问题将减轻冗长的抢救程序，尤其是对高龄患者。对血管有不利影响的情况，如糖尿病、血管炎或吸烟，会增加吻合口失败的风险，应予以考虑。精神障碍可能是重建的禁忌症，因为可能反复自杀或预期不遵守康复计划。一个情绪低落的病人可能无法参与决定治疗的节奏。因为时间是治疗的一个关键因素，所以在试图挽救肢体时犯错误可能比进行一次截肢要好。重要的肢体因素包括受伤后的时间、损伤的严重程度和肢体先前的功能状态。热缺血时间超过6小时会导致肌肉细胞结构逐渐发生不可逆的变化。即使血管重建，组织坏死也无法避免。肢体长时间缺血再血管化的全身风险也必须考虑和解决。这些包括酸中*、高钾血症和溶解。在没有肌肉的手指截肢中，冷缺血再灌注的延迟可延长至20小时。最后，考虑了肢体先前的情况。有严重创伤、神经系统疾病或先天性畸形导致功能受损的病史，不一定是抢救的理由。众多的因素和它们之间复杂的相互关系使得做出决定成为一项困难的任务，即使对经验丰富的外科医生也是如此。专门的计分系统已经在下肢损伤的基础上发展起来。这些可能为评估下肢提供有价值的指导，但不能很好地应用于上肢。然而，每一个病例都是独一无二的，最终的决定应该是基于对患者和肢体参数的评估以及合理的判断的个性化决定。患者对手术的潜在风险和益处以及早期或晚期截肢的可能性的了解非常重要。第三个很少被讨论的因素是外科医生因素。外科医生管理病人的技能和经验在决定预后方面极为重要。显然，经验丰富的外科医生更有可能获得更有利的结果，但如果其他人遵循基本原则，坚持自己喜欢做的事情，就可以获得合理的结果。只有偶尔进行显微外科组织转移的外科医生，可能会更好地为他的病人进行带蒂皮瓣的初步覆盖，而不是尝试一个他读过一次的深奥复杂的显微外科手术。使用您熟悉的技术执行初始重建总是比尝试执行具有很高失败可能性的过程要好。在任何情况下，最好将四肢复杂损伤的患者转诊到常规处理这些问题的中心，而不是尝试重建，如果一个人不熟悉这些类型的问题。一个最重要的因素，在计划重建一个残肢实际上是有一个计划，并知道你下一步要做什么。虽然早期重建和初次重建与延迟重建的优点将在下文讨论，但外科医生必须有一个计划，并随时准备根据手术中的发现和出现的潜在问题来改变这一点。为了最大限度地发挥他的重建努力，整容外科医生必须总是在他今天所处的位置至少提前一到两步思考。对未来需要做什么的预期是决定今天需要完成什么的主要决定因素。如果决定延迟植骨，但进行软组织覆盖（这通常是适用的），软组织重建应以使二次骨重建既可行又容易的方式进行。如果有一个大的骨缺损，可能需要血管化骨移植，软组织瓣应以便于血管化腓骨移植的方式进行。这可能意味着带蒂软组织瓣是比游离皮瓣更好的选择（为以后的骨转移保存受者血管），但如果这种类型的覆盖不可行，然后，软组织移植的吻合应该在一个位置和血管上进行，这样就不会使第二次显微外科骨移植在技术上更具挑战性。同样的原理也适用于人们预期的拇指或数字重建的脚趾转移。另一个例子是在初次手术时可能需要在软组织瓣下进行肌腱松解术或肌腱移植。毫无疑问，通过软组织瓣再手术要比在肌肉瓣下容易得多。肌肉瓣放在伤口下面会留下相当严重的疤痕，而软组织瓣则不会。肌腱在筋膜或脂肪组织瓣下的滑动也比在肌瓣下容易得多，因此最好用某种类型的筋膜或筋膜瓣覆盖暴露的肌腱（或肌腱间隙的伤口）。
重建时间
断肢的最终重建可以早或晚进行。在两个重建计划中，最初的治疗包括积极的清创、骨骼稳定、血管重建和软组织覆盖。早期软组织覆盖对保肢至关重要。这改善了创伤区域的血管供应，医院病原体的接触，并降低了感染的风险。从技术上讲，早期覆盖更容易；随着时间的推移，水肿使组织平面模糊，血管变得脆弱，可能需要血管移植来进行损伤区外的微鼻吻合术。骨、肌腱和神经的重建可以早或晚进行。早期重建意味着在治疗的初始阶段，从最初的损伤开始到10天内，修复或重建所有受伤的结构。延迟重建是指在治疗过程中的不同时期对骨、肌腱、神经和软组织进行分期修复。重建方法的选择取决于损伤的特点和治疗外科医生的偏好和专业知识。
早期重建（单阶段）
这种方法需要清创，然后重建所有结构：骨、肌腱和神经。最好在24到72小时内完成。在软组织覆盖时进行初级皮质纤维骨移植或血管化骨移植、神经移植、肌腱移植、肌腱移植和游离功能性肌肉移植。如果伤口严重污染，重建可以延迟10天，这需要多次清创来减少污染负荷。当组织床新鲜时，所有结构的初步重建在技术上更容易进行，而不是稍后通过疤痕累累的软组织床。它减少了后续程序的数量，住院总时间和费用。另外，康复可以更早开始。减少粘连的发展，改善功能结果。然而，这种类型的重建本质上要求有显微外科修复（神经）和组织转移（用于复杂和复合组织丢失）的经验和技能。如果一个人缺乏这种重建的经验，通常最好是通过任何最好的方法获得初级软组织覆盖，并延迟其他结构的重建，直到获得稳定的软组织床。
延迟重建（多阶段）
过去，延迟、分期重建是治疗多发性结构缺陷的严重损伤的主要方法。在这个治疗方案中，建立了血管，软组织损伤的治疗是以24到72小时为间隔的一系列清创术。当伤口干净且所有坏死组织已清创时，应进行适当的伤口覆盖。这应该在受伤后的前10天内进行，无论选择何种技术。骨、肌腱和神经重建延迟到“软组织平衡”实现。这时组织已经愈合并且没有感染，水肿已经消除，疤痕组织已经成熟，关节是柔软的，达到了最大的被动活动范围。当病人的合并症或严重污染或感染的伤口妨碍早期治疗时，延迟重建是一个好的选择。图12.9（A）38岁男性手锯伤后食指、中指截肢合并拇指损伤。拇指不可更换。（B）清创术后食指的视野和再植结构的鉴定。（C）拇指位食指再植后手。
抢救与截肢
外科医生可能面临着试图抢救或截肢残废的上肢的决定。由于抢救肢体的功能恢复可能受限或缺失，因此作出适当的决定是困难的。因此，伴随着发病率、住院时间延长、伤残时间、心理痛苦和经济需求的多重重建手术，可能是一个昂贵的代价，无法支付最终结果的无用和痛苦的肢体。与腿部假体相比，手和前臂的假体功能恢复有限。即使有了当今最先进的假肢装置，也没有来自假肢的感觉反馈，而且在大多数情况下，这使得假肢的功能不如感觉良好但受伤的手。因此，大部分损伤的上肢应考虑进行抢救。然而，严重的相关损伤或疾病、缺血时间超过6小时、严重压碎、撕脱、污染或多层次损伤的部位对再植或血运重建都是不利的。在这种情况下，截肢并不是失败，而是朝着病人的稳定和肢体康复迈出的一步。
备件利用
在上肢严重损伤的某些情况下，可能存在未受伤的组织，这些组织在其原位无法修复，但可用于覆盖和/或重建缺损。在多指截肢中，拇指严重受损，另一根手指可以放在拇指位置重建这一重要功能（图12.9）。同样，从一个被切断的手指或前臂的组织可以被用来覆盖另一个缺损，甚至截肢残肢，以挽救长度和排除另一个皮瓣的必要性。一个人应该记住，从不适合再植的部位，包括皮肤（移植物或皮瓣）、骨移植、关节（有无血管化）、神经和肌腱，抢救出任何可以用于重建的东西。治疗/外科技术骨重建的选择手部和上肢的损伤通常包括骨骼结构和软组织。从脱位到严重的骨丢失。每一种方法都必须首先进行管理，以便稳定血管和软组织修复。脱位通常通过复位和克氏针固定来处理，这通常需要6-8周的固定，以便韧带结构的愈合。挤压伤和滚压伤通常导致掌骨和腕骨的纵向脱位，最常见于第3和第4射线之间（轴向负荷脱位或“切肉刀”损伤）。你也可以看到拇指射线与手掌桡侧的多角错位。韧带修复在这些损伤中很少见，而且由于软组织问题往往相当严重，因此可以错过骨损伤（见图12.8B，C）。这些损伤的处理方法是适当减少脱位和/或骨折和钉扎（图12.10）。需要固定6-8周。其他腕关节脱位通常以类似的方式处理。图12.10用克氏针复位固定脱位后的X线片，如图12.7所示。手部骨折通常最好用简单的K-线固定，因为这是一种快速可靠的技术。在手部严重损伤的情况下，花费大量时间进行钢板固定通常会适得其反，尤其是在远端肢体缺血的情况下。这种类型的固定通常不允许早期运动，但这在任何情况下都很难做到。另一方面，桡骨和尺骨骨折最好采用钢板内固定。这可以相对迅速地进行，并给予非常稳定的固定。我们更倾向于使用不锈钢锁定钢板固定，理想情况下骨折两侧应放置三个螺钉。软组织的状态不应阻碍钢板固定，因为提供良好的软组织覆盖（使用适当的皮瓣）应是初始计划的一部分。但是，骨头必须彻底清创，没有血液供应的污染碎片应丢弃。在严重污染的情况下，应计划在48–72小时进行第二次冲洗，同时提升软组织，进一步清创和冲洗。骨质流失可能是问题，也可能不是问题。小节段可能不妨碍愈合，但大段可能需要重建。只要有可能，骨骼通常仍应与内固定保持适当的关系，如上所述，骨端应在间隙周围解剖对齐。在严重污染的伤口中，由于骨移植可能会因感染而丢失，所以不需要进行初次骨移植（带非血管化的移植）。应首先获得软组织覆盖，并通过标准骨移植（如果缺损小于6cm）或血管化骨移植（通常在上肢游离腓骨移植）处理间隙。如果前臂的两块骨骼都有大量的骨丢失，可能需要一个外固定器，直到可以进行充分的软组织重建和应用内部骨稳定。
血管重建的选择
理想情况下，血管损伤的一期修复是可能的，但如果对血管末端的潜在损伤有任何疑问，应迅速进行旁路移植。对于上肢的大多数目的，这将涉及到静脉移植的使用。小于6mm的人工导管（主要是膨体聚四氟乙烯或戈尔-特克斯）通畅率极低，不适用于旁路移植。剩下的主要是静脉移植，在某些情况下还有动脉移植。对于上臂或前臂的长段，首选大腿内侧或小腿的隐静脉移植（图12.11）。小隐静脉位于踝关节后外侧部分，向上延伸至小腿中线，如果大隐静脉缺如或严重静脉曲张，则是另一种选择。手臂静脉（基底静脉或头静脉）可用于手臂的搭桥，但在严重损伤的情况下，这些可能不可用，实际上可能需要静脉流出（尤其是在再植时）。对于腕关节远端的损伤，可以使用前臂掌侧或足背侧的小静脉移植。动脉移植物在重建尺动脉和足弓中的应用得到了一些拥护者的支持，其供体部位包括来自腋窝的肩胛下-胸背轴和大腿外侧旋股动脉的降支。这两种方法都能使足弓血管的大小匹配合理，并可提供多支侧支与重建后的足弓血管吻合。然而，在远端组织缺血的创伤性损伤中，解剖这些动脉移植物所需的时间（与皮下静脉相比）可能不值得。到目前为止，我们还没有意识到动脉移植物比静脉移植物更有益处。另一个选择是面对一个中等大的伤口需要动脉旁路移植术是使用“流通”皮瓣。如上所述，有几种皮瓣可供选择，前臂桡侧游离皮瓣、大腿前外侧皮瓣、颞顶筋膜和网膜均可用作动脉血流游离皮瓣。我们也可以利用动脉化的静脉皮瓣，这在手指血管重建中有很大的用途，以覆盖掌侧小缺损，同时提供动脉流入，而以大隐静脉为基础的大皮瓣已成功应用。另一种方法是在大段切除组织的情况下，利用全部或部分切除组织作为流通皮瓣，提供覆盖和长度挽救。所有这些皮瓣用于覆盖和搭桥都是不寻常的，但是处理严重肢体损伤的外科医生应该熟悉这些选择。图12.11（A）车辆翻车挤压撕脱伤患者手臂。手腕上没有明显的脉搏，手很凉。医院的外科医生计划截肢。（B）臂动脉切除后的影像。注意中段严重内膜撕脱伤。（C）大隐静脉的一部分用于血运重建。注意移植物所取的分支，用于吻合以游离肌肉移植覆盖。（D）移除血管夹后，移植静脉充血。
神经重建
和/或移植物周围应该有血管化良好的组织。这可能需要使用带血管的皮瓣转移，以最大限度地恢复神经，但无论如何可能需要皮瓣。如果修复周围软组织不充分，则不应进行神经修复和神经移植，当然也不应将其置于植皮下。受损神经的一期修复是理想的，但如果不能达到这一目的，就应该移植神经。小间隙的较小的感觉神经可以用任何数量的“管子”来治疗，但是它们在较大的神经和较长的间隙中的效用仍然没有得到证实。最近被批准的同种异体神经移植在神经间隙中显示了一些可能的应用，但是在较大的神经上的结果还没有被证明是与自体神经移植相等的。自体神经移植仍然是金标准，而且有许多供区可供选择。最常用的是腓肠神经从膝后到踝关节外侧，但也可以利用其他外周感觉神经。包括隐神经、前臂内侧和外侧皮神经、桡感觉支和肱内侧皮神经。与腓肠相比，这些神经移植的次级来源都受到其直径和有效长度的限制。当移植神经时，必须尝试在神经上排列类似的束丛区域，以最大限度地恢复功能。神经重建的理想时间通常是在损伤时，因为最容易确定损伤程度（通过观察神经的瘀伤），而且在瘢痕形成之前，神经的解剖和定位是明显的。尽管如此，我们的目标应该是在初始治疗时修复神经损伤，但要注意的是，神经修复上肢许多较小的伤口都可以使用小的局部或区域性皮瓣，这一讨论的中心是使用主要的轴基蒂或游离皮瓣来处理较大的伤口。如上所述，当多个神经受损时，神经转移可能是最好的选择。读者可参考本文第32章和第33章，了解有关这些主题的更多信息。
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