初识患者
小芳为14岁女孩，年2月25日突发晕倒，医院急诊行头颅CT检查发现颅内出血（破入脑室）并进行脑室内出血外引流术（如图1）。出血后出现左侧肢体乏力。年3月2日DSA检查诊断为右基底节区脑动静脉畸形（bAVM）（如图4的A和B），由于畸形血管巢弥散无法行血管内栓塞术。
治疗过程
年3月30医院就医，由于脑动静脉畸形位于右侧基底节，无法手术和介入栓塞治疗。经过bAVM多学科讨论建议射波刀治疗。射波刀是一种新型立体定向放射治疗设备，考虑到患者的病灶位于右侧基底节区，并已经出现左侧肢体运动障碍，因此病灶位于右侧锥体束周围，治疗过程中可能损伤右侧锥体束从而造成患者左侧肢体运动障碍加重，遂年3月31日患者在我院行射波刀治疗前的多模态数据采集：头颅CT平扫和增强、MRI平扫、MRA增强以及磁共振DTI序列。勾画AVM靶区时，尽量避开锥体束，并在制定治疗计划时注意保护锥体束，从而使得AVM病灶得到最大的治疗剂量，同时对锥体束影响最小，保护患者的运动功能（如图2和3）。
患者注意事项
小芳因为头晕出血而发现动静脉畸形，发医院进行了就医，经过治疗以后她的血管巢不是立即闭合，而是经过三年的时间才完全闭合，这是一个正常的过程。因此这三年中定期随访，避免熬夜打游戏等对小芳都是很重要的，因为血管巢完全闭合之前还是会有出血的风险。同时在心里上要注意调节，AVM属于良性病变，患者和家属因避免自卑心理。
治疗效果
射波刀治疗后3年3个月，局麻下行DSA检查，动态DSA证实AVM闭合消失，未见明显血管异常（如图4所示）。术后患者肢体障碍未见加重。
射波刀治疗后没有出现脑水肿，未再发生脑内出血，患者症状保持在射波刀治疗前的状态。
治疗感悟
立体定向放射外科（SRS）已被广泛认为是治疗脑AVM的微创方法之一，但5-20%的患者具有发生放射性神经损伤的相关风险，特别是当AVM位于深部和重要功能区（如丘脑、基底节和中央前回）。功能磁共振技术可以定位出功能区和白质纤维传导束，这些成像技术已应用于现代神经导航系统，并用于指导脑内功能区病变的手术切除（5-8）。立体3D成像数据与弥散张量成像（DTI）的融合应用于放射外科是一种很有前途的预防放射外科并发症的工具，它可以减少危及器官及重要组织的辐射剂量，包括重要的皮质区和皮质下神经传导束。
图1：脑内自发出血。A：头颅CT提示右侧基底节出血，破入脑室内。然后行双侧脑室外引流术（B）。C：射波刀治疗后2年复查磁共振显示右侧基底节区脑软化，没有脑水肿。
图2.射波刀治疗计划：用增强MRA水平位作为AVM的定位图像，粗的橙色曲线之内的区域为AVM的畸形血管巢靶区，70%的等剂量曲线覆盖AVM。A：水平位；B：冠状位，红色箭头处为粗大的引流静脉；C：矢状位
图3：功能MRI显示的病灶及锥体束
图4：A和B：射波刀治疗前DSA显示右侧基底节区AVM，A：正位（前后位），B：侧位。射波刀治疗后3年3个月复查DSA证实右侧基底节区AVM闭合消失（C和D）。
